Zwolnienie lekarskie online w e-pacjent. Recepty e-pacjent.pl trafiają na internetowe konto pacjenta. To legalne e-zwolnienie to zwolnienie lekarskie online bez wizyty w przychodni.

Uwaga:

Porady są wznowione i realizowane w ciągu 1 - 24 godzin

Proszę poniżej przesłać niezbędne informacje zdrowotne.

Informacje zdrowotne dotyczą pacjenta / pacjentki.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wyrażona przez pacjenta / pacjentkę lub przedstawiciela ustawowego.

Godziny działalności: każdego dnia do około 1 godz. w nocy.
Wkrótce po wysłaniu formularza, otrzymają państwo kontakt zwrotny.

Imię		Nazwisko
NR PESEL
Twój e-mail:
Nr telefonu
Czy wystarcza E-zwolnienie automatycznie do pracodawcy ( możliwe uzyskanie Numeru zwolnienia )	TAK NIE
Od kiedy wnioskuję o zwolnienie
Do kiedy wnioskuję o zwolnienie
Czy to zwolnienie po ustaniu zatrudnienia?
Adres w trakcie choroby ULICA oraz nr domu, nr mieszkania
Miasto
Kod-pocztowy
NIP / NIPY pracodawców
Zawód wykonywany
Czy to adres pobytu obecnie?	Tak
Miejsce na inny adres
Czy posiada Pan/Pani dokumentację z porady osobistej na temat powodu niezdolności do pracy
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz	Migrena ( stwierdzona przez neurologa ) Bóle glowy Arytmia Astma Niewydolność serca Niewydolność nerek Niewydolność wątroby Wady serca Choroby nowotworowe Poważne niedobory odporności Tętniak aorty Tętniak inny Zakrzepica żył głębokich Żylaki podudzi Lekomania Choroba alkoholowa wątroby Depresja Schizofrenia
Czy są u Pana / Pani znane uczulenia na leki ?
Jeśli są znane uczulenia - proszę podać:
Jaka była najwyższa temperatura zmierzona?
Czy będzie jednak potrzebne zwolnienie w formie pisemnej nadane na adres pocztowy - wydruk opatrzony pieczątką tak/nie (usługa wydrukowania i nadania dodatkowo płatna od 101 zł)
Czy była odczuwana podwyższona temperatura
Jakie Pan/Pani przyjmuje na stałe leki
( odnośnie zwolnienia) Proponujemy zaznaczyć objawy, jakie występują.	Katar Kaszel suchy Kaszel mokry Kichanie Osłabienie Biegunka Wymioty Pieczenie przy oddawaniu moczu. Dreszcze Ból pleców Objawy rwy kulszowej Inne - proszę wypisać
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód konsultacji online:	Uważam, że objawy są jak zazwyczaj w podobnych sytuacjach Chcę skorzystać z zwolnienia lekarskiego a na osobiste badanie lekarskie udam się we własnym zakresie. Wystąpiły problemy z umówieniem porady u lekarza prowadzącego lub termin jest odległy Przedłużenie zwolnienia
Czy pacjent/tka posiada przedstawiciela ustawowego? jeśli tak to proszę podać imię i nawisko osoby wyrażającej zgodę na udzielenie świadczenia (np. rodzic, opiekun prawny) oraz jej PESEL
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?	Potwierdzam zrozumienie i akceptację regulaminu serwisu. ( W pewnych uzasadnionych przypadkach może wystąpić odmowa zwolnienia - np wielokrotne wystawianie zwolnień w czasie ostatniego miesiąca lub brak wystarczającego uzasadnienia. Odmowa ze strony lekarza skutkuje zwrotem środków. W przypadku rezygnacji pacjenta zwrot jest możliwy o ile nie zostało przekazane do realizacji.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?
Gdzie Pan/Pani dowiedział(a) się o Medalio?	Z wyników wyszukiwarki internetowej. AI podpowiedziało Z google mapy Znajomy/a polecił(a) Z facebooka - grupa L4 online Z facebooka - strona medalio Z TIK TOK Z innych mediów społecznościowych Z innego źródła.
W przypadku potrzeby kontaktu telefonicznego późną porą, proszę wskazać dopuszczalne godziny, w przeciwnym razie kontakt może być chociaż wstępnie za pomocą drogi mejlowej lub sms.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej	Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
Zgoda na realizację świadczenia przez współpracujący podmiot medyczny w przypadku zaistnienia potrzeby. Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych, w tym danych dotyczących zdrowia oraz dokumentacji medycznej, przez serwis e-pacjent innemu współpracującemu podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą, w zakresie niezbędnym do realizacji zleconych świadczeń zdrowotnych, diagnostycznych, konsultacyjnych lub terapeutycznych.	wyrażam zgodę

Wyślij

Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Jesteśmy dostępni

Wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Informacje

Internetowe konto pacjenta

Obowiązek informacyjny

Polityka prywatności

Cennik

Regulamin serwisu

Jagodowa 13/19 kraków 30-427

Kontakt

enterdoktor@gmail.com

(0048) 453-339-916

(+48) 453-339-916

Menu L4

Śledź nas