Opłacenie konsultacji lek. z powodu zatrucia glutenem 179 zł

Kliknij tutaj i aby zamówić lub najpierw wyślij wywiad / formularz i powróć by opłacić

Proszę poniżej przesłać niezbędne dane rejestracji oraz informacje zdrowotne.

Informacje zdrowotne dotyczą pacjenta / pacjentki.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wyrażona przez pacjenta / pacjentkę lub przedstawiciela ustawowego.

Godziny działalności: każdego dnia do około 1 godz. w nocy.

Zarejestrowanie płatności jest wystarczająco by otrzymać dalsze instrukcje. 

Pracujemy z pacjentami, w razie braku kontaktu warto wysłać sms, zadzwonić lub chociaż "puścić sygnał na podaną komórkę abyśmy otrzymali szybciej wiadomość.

Imię
Nazwisko
Twój e-mail:
NR  PESEL
Adres -ulica ( w tym nr domu, nr mieszkania) 
Miasto
Kod-pocztowy
Czy pomyłkowo doszło do spożycia glutenu ? 
Czy posiadasz diagnozę lekarza dotyczącą celiakii lub innych chorób glutenozależnych? 
Czy zazwyczaj stosujesz dietę eliminującą gluten ? 
Jakie choroby glutenozależne u Ciebie występują lub powiązane dolegliwości:
Celiakia
Choroba Duhringa / dermatitis herpetiformis
Padaczka
Inna choroba neurologiczna
inna choroba glutenozależna
Czy do tej pory spożycie glutenu powodowało uciążliwe objawy chorobowe ? 
Czy obecnie występują objawy po spożyciu glutenu ? jakie ? 
Okoliczności - Kiedy (ile godzin temu) i w jakim produkcie / pokarmie i jakich orientacyjnych ilościach doszło do spożycia glutenu ?
Miejsce na inne szczegóły na temat objawów i /  lub oczekiwania co do konsultacji.
Jaka jest aktualna Pani / Pana / pacjenta waga
Czy chorujesz na nadciśnienie? 
Znasz swoje obecne ciśnienie? 
Czy posiadasz odpowiedni lek zalecony na obniżenie ciśnienia w razie jego wzrostu - jeśli tak to jaki? 
Czy kiedykolwiek przyjmował Pan / Pani / pacjent leki typy glikokortykosteroidy potocznie leki sterydowe? 
Czy były z powodu tego leczenia objawy niepożądane? 
Jakie były objawy niepożądane po przyjmowaniu tych leków ? 
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz
Migrena ( dgn. przez neurologa )
Inne częste bóle głowy
Anemia
Astma
Arytmia
Wady serca
Niewydolność serca lub krążenia
Niewydolność wątroby
Niewydolność nerek
Zapalenie trzustki
Alkoholizm
Uzależnienie od substancji psychoaktywnych
Uzależnienie od nikotyny
Lekomania
Padaczka
Białaczka lub Chłoniak
Nowotwory złośliwe
Upośledzenie odporności
Tętniak aorty
Tętniak inny
Zakrzepica żył głębokich
Żylaki podudzi
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia.
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód wypisania leku online:
Uważam, że objawy są ewidentnie powiązane z spożyciem glutenu
Proszę jedynie o przepisanie leku, którego stosowanie już wcześniej zostało zalecone.
Chcę skorzystać z recepty na lek a na badanie lekarskie udam się we własnym zakresie.
Chcę skorzystać z leczenia zdalnie ponieważ jestem daleko od przychodni
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?
TAK
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu i wyraża zgodę na udzielenie świadczenia online?
Potwierdzam akceptację regulaminu serwisu.
Jeśli pacjent posiada przedstawiciela ustawowego, proszę podać dane jak imię, nazwisko i PESEL pacjentem jest dziecko, proszę podać dane rodzica, podając dane przedstawiciel wyraża zgodę na udzielenie świadczenia medycznego.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej
Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Informacje

Internetowe konto pacjenta

 

Obowiązek informacyjny

 

Polityka prywatności

Cennik

Cennik

Regulamin serwisu

Jagodowa 13/19 kraków 30-427

Kontakt

Menu      L4

Śledź nas